Tuberkulose (Tbc oder Tb)

Tuberkulose (kurz Tbc oder Tb) ist eine schwere und ansteckende bakterielle Infektionskrankheit, die im Allgemeinen gut behandelbar ist. Dennoch zählt Tuberkulose in armen Ländern zu den am häufigsten tödlich verlaufenden Infektionskrankheiten. Weltweit erkranken jedes Jahr knapp 10 Millionen Menschen und bis zu 1,5 Millionen Menschen versterben daran. Hierzulande ist Tuberkulose dank entsprechender Hygienemaßnahmen und guter medizinischer Versorgung selten geworden. Dennoch werden auch in Deutschland jährlich knapp 5000 Tuberkulose-Fälle registriert.   

Die Tuberkulose-Erreger befallen hauptsächlich die Lunge, können sich aber auch auf andere Organe wie beispielsweise Darm, Rippenfell, Nieren oder Knochen ausbreiten. 

Im ICD-10, dem internationalen Krankheitsverzeichnis, findet sich die bakterielle Infektionskrankheit im Kapitel „Tuberkulose“ unter den Nummern A15.0 - A.15.9. 

Das passiert bei Tuberkulose  

Die Bezeichnung Tuberkulose stammt von dem lateinischen Wort „Tuberculum“, auf Deutsch „kleiner Knoten“. Die Krankheit wird durch sogenannte Mykobakterien ausgelöst, die Ansteckung erfolgt meistens durch Tröpfcheninfektion über die Atemwege, vereinzelt auch über Hautverletzungen oder den Verdauungstrakt.
Nicht bei jedem führt der Kontakt mit den Erregern zur Erkrankung, nur bei ungefähr jedem Zehnten bricht eine therapiebedürftige Tuberkulose mit entsprechenden Symptomen aus.  

Bei gesunder Immunabwehr können die Myko-Bakterien im Körper erfolgreich bekämpft, verkapselt und auf diese Weise eingedämmt werden (Latente Tuberkulose). In manchen Fällen verbleiben die Bakterien sogar über Jahre inaktiv im Körper.   

Menschen mit geschwächter Immunabwehr wie ältere Menschen, Säuglinge, Kleinkinder, Drogen- oder Alkoholabhängige, aber auch HIV-Erkrankte, sind besonders gefährdet, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln. Zur Risikogruppe gehören auch Menschen mit schlechter gesundheitlicher Versorgung wie in Flüchtlingslagern, Obdachloseneinrichtungen, Slums oder Gefängnissen oft der Fall. Bei ihnen können sich die Mykobakterien im Körper ausbreiten und in Folge Lymphknoten, Darm, Nieren, Harnwege oder sogar Hirnhäute befallen.  

Tuberkulose wurde im Volksmund auch als Schwindsucht bezeichnet, da Erkrankte ohne adäquate ärztliche Behandlung körperlich sehr schnell abbauen (“dahin schwinden”).  

Ist eine Tuberkulose-Erkrankung meldepflichtig? 

Sowohl Erkrankungs- wie auch Todesfälle sind meldepflichtig, sie müssen daher von Ärztinnen und Ärzten namentlich an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden. Das Gesundheitsamt veranlasst bei Personen mit engem Kontakt zu aktiv tuberkulös Erkrankten entsprechende medizinische Untersuchungen, man spricht auch von einer „Umgebungsuntersuchung“. 
Menschen, die sich infiziert haben, sollten frühzeitig eine adäquate präventive Therapie bekommen, um eine Verbreitung der Krankheit und weitere Tuberkulose-Ausbrüche zu verhindern.  

Wie ansteckend ist Tuberkulose? 

Vor allem Betroffene mit offener Lungentuberkulose sind ansteckend, solange vermehrungsfähige Bakterien in die Atemluft abgegeben werden oder diese im Auswurf (Sputum) nachweisbar sind. Die Inkubationszeit dauert zwischen sechs und acht Wochen – bis das Immunsystem des Körpers messbar auf die bakterielle Infektion reagiert.
Die Infektion bricht nicht bei allen Menschen aus. Ob eine Person nach dem Kontakt mit den Erregern tatsächlich erkrankt, hängt in erster Linie von zwei Faktoren ab: 

• von der Menge der eingeatmeten Erreger und 

• von der körpereigenen Immunabwehr 

Klassifizierung der Tuberkulose nach Infektionsstadien  

Grundsätzlich werden drei Infektionsstadien unterschieden:  

Latente Tuberkulose  

Bei einem Großteil der Infizierten treten keine Symptome auf, wenn es dem Immunsystem gelingt, die Mykobakterien erfolgreich einzudämmen. Die Erreger werden in Narbengewebe abgeschottet. Bleiben lebensfähige Erreger bestehen (Persistenz vitaler Erreger), liegt eine sogenannte latente Infektion vor.   

Primärtuberkulose  

In ungefähr fünf Prozent der Fälle gelingt es dem Immunsystem nicht, die Erreger abzukapseln. Die eingeatmeten Mykobakterien bleiben aktiv und nisten sich in den oberen Lungenabschnitten ein. Es entstehen lokale Entzündungsherde in der Lunge sowie in nahegelegenen Lymphknoten, die sich daraufhin vergrößern. Dieser Zustand wird Primärtuberkulose genannt, ein Prozess, der nur langsam fortschreitet (Progression) und nahezu ausschließlich die Lunge betrifft. 

Klinisch verläuft die Primärtuberkulose meistens symptomlos, in einigen Fällen kann es aber zu bestimmten Anzeichen kommen, wie im Abschnitt der Symptome beschrieben.  

Postprimäre (sekundäre) Tuberkulose 

Die Tuberkulose-Erreger können lange Zeit symptomlos im Organismus überleben, wobei es jederzeit, sogar viele Jahre nach der Erstinfektion, zu einer Reaktivierung kommen kann. Die überwiegende Anzahl der Fälle, nämlich rund 80 %, betreffen die Lunge als Lungentuberkulose. Wenn sich in ungefähr 20 % der Fälle bei dieser postprimären Tuberkulose die Erreger über die Blutbahn im gesamten Körper verteilen (sogenannte hämatogene Streuung), entstehen kleinste Entzündungsherde in anderen Organen (minimal lesions) außerhalb der Atemwege. Meist werden Rippenfell, Lymphknoten, Knochen oder Gelenke sowie Verdauungstrakt oder Haut befallen.  

Symptome der Tuberkulose 

Die Erstinfektion kann asymptomatisch verlaufen, ohne äußere Anzeichen und ohne dass Betroffene selbst etwas merken. In rund 95 % der Fälle ist das Immunsystem stark genug, um die Tuberkulose-Erreger mit Erfolg zu bekämpfen und zu verkapseln.  

Eine Erstinfektion kann sich aber auch nach einer Inkubationszeit von rund 6 bis 8 Wochen mit unklaren Symptomen äußern, so beispielsweise mit 

• leichtem Fieber 

• Nachtschweiß 

• vermindertem Appetit 

• Schwäche und Müdigkeit 

• allgemeinem Krankheitsgefühl und Gewichtsverlust, 

• Kurzatmigkeit und Brustschmerzen (Thorax-Schmerzen)  

• Bindehautentzündung (Konjunktivitis phlyktaenulosa) 

• selten entzündlichen, schmerzhaften Hautveränderungen mit roten Pusteln und Papeln (Erythema nodosum) 

Bei einer symptomatischen Primärtuberkulose oder einer postprimären Lungentuberkulose kann es auch zu lokalen Lymphknotenschwellungen, langanhaltendem Husten (mit und ohne Auswurf) oder sogar zu Bluthusten (Husten mit blutigem Auswurf/Hämoptyse) kommen.
Welche Symptome konkret auftreten, hängt vom Krankheitsstadium sowie von den betroffenen Organen ab.  

Extrapulmonale Tuberkulose  

Die Tuberkulose-Bakterien befallen vorwiegend die Lunge, sie können über den Blutkreislauf aber auch weitere Organe infizieren. 

Lymphknoten-Tuberkulose  

Diese häufigste Erscheinungsform der extrapulmonalen Tuberkulose tritt vor allem bei HIV-Infizierten auf und äußert sich in einer schmerzlosen Schwellung der Lymphknoten. Betroffen sind vor allem die zervikalen (zum Hals gehörenden) sowie die supraklavikulären Lymphknoten oberhalb des Schlüsselbeins (früher als Skrofulose bezeichnet).  
Zu Beginn sind die Lymphknoten einzeln noch zu ertasten, im weiteren Verlauf bildet sich eine zunehmend größere, schmerzlose Raumforderung (Geschwulst) mit möglicher Fistelbildung (Bildung einer röhrenförmigen Verbindung zwischen zwei Hohlorganen oder zwischen einem Hohlraum im Körper und der Körperoberfläche).  

Lungenwurzel-Tuberkulose 

An der Lungenwurzel (Lungenhilus) münden Lymphgefäße und Bronchien in den Lungenflügel, hier finden sich besonders viele Lymphknoten. Befallen die tuberkulösen Mykobakterien diese, kommt es zu Lymphknotenschwellungen und dadurch zu einer Verengung der angrenzenden Atemwege. Das Lungengewebe wird so von der Luftversorgung abgeschnitten und fällt zusammen. Die Folge ist eine hochgradige Kurzatmigkeit und Luftnot der Betroffenen.  

Rippenfell-Tuberkulose (Pleuritis tuberculosa) 

Die Rippenfell-Tuberkulose ist die zweithäufigste Erscheinungsform der extrapulmonalen (außerhalb der Lunge liegenden) Tuberkulose mit charakteristischen Schmerzen beim Atmen.  

Miliare Tuberkulose  

Diese Form ist auch als generalisierte hämatogene (über das Blut verbreitete) Tuberkulose bekannt. Die Tuberkulose-Bakterien gelangen in den Blutstrom und verbreiten sich so im gesamten Organismus. Neben der Lunge befallen die Erreger auch Leber, Milz, Nieren, Augen und sogar die Hirnhäute. Dabei bilden sich im ganzen Organ verteilt kleine Entzündungsherde. Sie ähneln kleinen Hirse-Körnern und werden lateinisch als Milium bezeichnet. Betroffen sind vor allem kleine Kinder sowie Menschen mit stark geschwächter Immunabwehr, hierzulande ist diese Form eher selten. 

Die dabei auftretenden Symptome wie Fieber, allgemeines Schwächegefühl, Schüttelfrost, Kopfschmerzen oder Sehstörungen sind eher unspezifisch und werden auch im Rahmen anderer Infektionskrankheiten beobachtet, was die Diagnose erschwert.  

Darm-Tuberkulose  

Die Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts schützt normalerweise effizient vor Tuberkulose-Erregern. Zu einer Infektion kommt es nur bei deutlicher Immunschwäche.  

Die Ansteckung kann durch infizierte Rohmilch oder Rohmilchprodukte erfolgen. In den modernen Industrieländern ist diese Form sehr selten, da die ursächliche Rinder-Tuberkulose (ausgelöst durch Mycobacterium bovis) nur noch selten vorkommt.   

Zusätzlich zu grippeähnlichen Symptomen zeigen sich Beschwerden, die einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung ähneln, wie Durchfall, Bauchschmerzen und/oder Gewichtsverlust. Oftmals treten auch Blutbeimengungen im Stuhl (Hämatochezie) auf. Im weiteren Krankheitsverlauf kann sich eine Bauchfellentzündung (Peritonitis) oder ein gefährlicher Darmverschluss (Ileus) entwickeln.  

Haut-Tuberkulose 

Eine Infektion der Haut kann sich unterschiedlich äußern:  

• Bei der seltenen primären Haut-Tuberkulose kommt es ungefähr drei Wochen nach der Infektion an der Eintrittsstelle der Erreger zu Papeln und Geschwüren.   

• Bei der postprimären Haut-Tuberkulose verbleiben die Bakterien abgekapselt im Körper und schlummern dort, bis sie nach Reaktivierung über den Blutkreislauf zur Haut gelangen. Es entstehen bräunlich-rote Warzen oder Knoten. Diese wachsen, brechen schließlich nach außen hin auf und heilen unter Vernarbung ab.
  Ohne medizinische Behandlung wird diese Form der Tuberkulose chronisch und kann sich nach einigen Jahren zum sogenannten Lupus vulgaris mit tiefreichenden Gewebezerstörungen und Vernarbungen entwickeln. 

• Die häufigste Form der Haut-Tuberkulose (Skrofuloderm). ist subakut verlaufend. Dabei kommt es ausgehend von den Lymphknoten zur Bildung rot-blauer Knoten. Diese brechen häufig nach außen auf, bei gleichzeitiger Entleerung von Eiter-, Geschwür- oder Fistelbildung und Vernarbungen.  

Harnwegstuberkulose  

Bei bakteriellem Befall der Harnwege, bilden sich in Harnleiter, Harnblase und Nieren knotige Entzündungsherde aus, die vernarben und verkalken können. Die Betroffenen leiden unter Schmerzen in den Flanken sowie beim Wasserlassen, eventuell treten auch Eiter- oder Blutspuren im Urin auf. Durch die Knötchen kann es zu einem Verschluss der Harnwege und Rückstau von Urin kommen. 
Die Harnwege können durch die bakterielle Infektion permanente Schäden erleiden.   

Tuberkulose der Geschlechtsorgane 

Eine Infektion der Geschlechtsorgane kann sich bei Frauen von den Eileitern in den Uterus (Gebärmutter) ausdehnen. Infolgedessen bleibt die Menstruationsblutung häufig aus, und es kann zu Unfruchtbarkeit kommen.
Bei Männern kann sich die Infektion auf Nebenhoden und Prostata ausbreiten. Es kommt zu schmerzhaften Schwellungen und unter Umständen zu Zeugungsunfähigkeit. 

Gelenk- und Knochentuberkulose (Spondylitis tuberculosa) 

Diese Form verursacht Gelenkschwellungen sowie Gelenkschmerzen, vor allem im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule. 
Diese Infektion der Wirbelsäule (tuberkulöse Spondylodiszitis) breitet sich von einem Wirbelkörper oder einer Bandscheibe beginnend auf benachbarte Wirbelkörper aus. 
Schreitet der Entzündungsprozess ohne angemessene Behandlung fort, kommt es zur Abszessbildung, neurologischen Ausfällen sowie Lähmungserscheinungen. Schwere Verläufe sind dank guter Therapiemöglichkeiten sehr selten geworden.  

Tuberkulöse Meningitis  

Diese schwerste Form ist mit einer hohen Sterblichkeit (Mortalität) verbunden und galt früher als Kinderkrankheit, da sie gehäuft zwischen der Geburt und dem fünften Lebensjahr auftrat. Bei guter medizinischer Versorgung und eventuell Impfung kann diese Infektionskrankheit in der Kindheit verhindert werden.
Heute zeigt sich die tuberkulöse Meningitis vor allem im Zusammenhang mit HIV-Erkrankungen, starkem Alkoholismus sowie anderen immunsupprimierenden (das Immunsystem unterdrückenden) Erkrankungen oder Therapien.  

Symptome einer tuberkulösen Meningitis sind Fieber, Übelkeit, nicht behandelbare Kopfschmerzen und Schläfrigkeit bis zu Stupor (psychomotorische Erstarrung, Person ist kaum ansprechbar) oder Koma (Person ist gar nicht ansprechbar). 

Verlauf der Tuberkulose-Infektion 

Die Erkrankung kann als geschlossene oder als offene Tuberkulose verlaufen, je nachdem ob Keime im Sputum (Auswurf) nachweisbar sind oder nicht.  

Geschlossene Tuberkulose  

Bei geschlossener Tuberkulose werden die von den tuberkulösen Mykobakterien verursachten Entzündungsherde aufgrund eines intakten Immunsystems verkapselt. Es entstehen kleine, knötchenartige Strukturen, die sogenannten Tuberkel oder Granulome.
In diesen können die Erreger noch vital sein, aber können sich nicht im Körper verbreiten. Allmählich kommt es zu einer Vernarbung sowie Verkalkung der Tuberkel, diese sind oft noch Jahre später auf Röntgenbilder erkennbar. 

Offene Tuberkulose 

Bei diesem Verlauf ist es der Immunabwehr nicht gelungen, die Erreger einzudämmen. Die Infektionsherde werden zu Hohlräumen im Lungengewebe, sogenannten Kavernen. Diese sind mit aktiven Tuberkulose-Erregern und abgestorbenen Zellen gefüllt, man spricht von Verkäsung und Nekrose. Die Erkrankten zeigen typische Symptome und sind hochansteckend! Die Erreger werden beim Sprechen, Husten und Niesen in feinen infektiösen Tröpfchen (Aerosole) verbreitet.  

Wie die Krankheit im Einzelfall verläuft, hängt davon ab, wie rasch die Infektion erkannt und behandelt wird. Bei frühzeitiger Diagnose und ausreichend langer antibiotischer Therapie ist die Prognose in der Regel gut, meistens heilt die Krankheit ohne Folgeschäden aus.  

Bleibt die Erkrankung hingegen zu lange unbehandelt, oder ist die Immunabwehr zu schwach, kann es zu Lungen- oder sonstigen Organschäden kommen. Im schlimmsten Fall kann die Infektion auch tödlich verlaufen. 

Ursachen und Risikofaktoren  

Tuberkulose-Erreger  

Die Krankheit wird durch stäbchenförmige Erreger ausgelöst, sogenannte Mykobakterien. Der beim Menschen häufigste Erreger ist der Mycobacterium tuberculosis-Komplex. Seine Entdeckung durch den Mediziner und Mikrobiologen Robert Koch 1882 gilt als Meilenstein in der Geschichte der Medizin. Daneben existieren noch weitere Mykobakterien, die eine Tbc-Erkrankung auslösen können, zum Beispiel Mycobacterium africanum oder Mycobacterium bovis (Rindertuberkulose). 

Es gibt verschiedene Ansteckungswege: 

Tröpfcheninfektion  

Die Ansteckungsgefahr geht besonders von Betroffenen aus, die an offener Tuberkulose leiden. Die Infektionsherde in der Lunge sind nicht verkapselt, die Erreger werden über die Atemwege freigesetzt und von Kontaktpersonen eingeatmet.  

Sind jedoch andere Körperorgane als die Lunge betroffen, ist die Infektionsgefahr durch soziale Kontakte sehr gering.  

Wird Tuberkulose adäquat behandelt, sind Erkrankte meistens innerhalb von zwei bis drei Wochen nicht mehr infektiös.   

Ansteckung über den Verdauungstrakt 

Die tuberkulösen Mykobakterien können auch über den Magen-Darm-Trakt durch kontaminierte Nahrungsmittel in den Organismus gelangen.
Die Erreger der Rindertuberkulose (Mycobacterium bovis) sind zum Beispiel durch den Verzehr von Rohmilch erkrankter Tiere auf den Menschen übertragbar. In Mitteleuropa ist eine solche bakterielle Übertragung weitestgehend ausgeschlossen, da Rindertuberkulose als erfolgreich eingedämmt gilt.  

Bakterielle Infektion über die Haut  

Auch Hautverletzungen sind eine möglicher Eintrittspforte für die Erreger.  

Risikogruppen 

Personengruppen, die als besonders gefährdet gelten, an einer Tuberkulose zu erkranken, sind:  

• Säuglinge und kleine Kinder 

• Kontaktpersonen von Menschen mit offener Tuberkulose 

• Menschen mit einem sehr geschwächten Immunsystem, wie zum Beispiel HIV-Erkrankte 

• Menschen mit immunsuppressiver Therapie, etwa nach Organtransplantation 

• Personen, bei denen eine Tuberkulose unzureichend therapiert wurde 

• Alkohol- und Drogenabhängige 

• Menschen mit schlechter medizinischen Grundversorgung, zum Beispiel Obdachlose, Menschen in Flüchtlingslagern oder auch im Gefängnis 

• chronisch Erkrankte (zum Beispiel an Diabetes mellitus) 

• an Silikose Erkrankte (Lungenkrankheit, verursacht durch Quarzstaub im Bergbau) 

Therapie   

Tuberkulose ist immer therapiebedürftig, die Behandlung sollte nur durch Ärztinnen und Ärzte oder Kliniken, bei denen eine Spezialisierung für Infektionskrankheiten bzw. für Lungenkrankheiten und Expertise in der Diagnose und Therapie der Tuberkulose besteht, erfolgen!
Die Therapie dauert im Schnitt sechs Monate, ohne adäquate Therapie versterben rund sieben von zehn Betroffenen. Das größte Problem stellen Resistenzen dar: Tuberkulose-Bakterien werden weltweit zunehmend unempfindlich gegen die wichtigsten Medikamente, vor allem weil diese häufig nicht korrekt angewendet werden.
Besonders herausfordernd und langwierig (mindestens 18 Monate) ist die Therapie der sogenannten multiresistenten Tuberkulose, bei der Erkrankte oft sehr lange Zeit infektiös bleiben.  

Medikamente gegen die Tuberkulose-Bakterien 

Die Erkrankten erhalten verschiedene Mittel, die die tuberkulösen Bakterien abtöten sollen. Die Erreger sind sehr widerstandsfähig und können in unterschiedlicher Form im Organismus vorliegen. Die eingesetzten Medikamente haben daher verschiedene Wirkmechanismen, um die Bakterien umfassend zu bekämpfen.  

Vier Standardantibiotika (Erstrang-Medikamente, sogenannte Antituberkulotika) werden verwendet:  

• Isoniazid (bakterizid= bakterientötend) hat sich vor allem in Kombination mit Rifampicin zur Tuberkulose-Therapie bewährt.  

• Rifampicin wirkt leistungsstark gegen diverse Bakterien, insbesondere aber gegen Mykobakterien. Es gilt daher als besonders wirksam gegen jede Erscheinungsform der Tuberkulose.  

• Pyrazinamid ist ein bewährtes Antibiotikum zur Tuberkulose-Therapie. 

• Ethambutol hat sich ebenfalls zur Tuberkulose-Therapie bewährt, wird auch gerne zur Behandlung anderer durch Mykobakterien hervorgerufenen Infektionskrankheiten eingesetzt. Dieser Wirkstoff darf nur in Verbindung mit anderen anti-mykobakteriellen Wirkstoffen eingesetzt werden.   

Zusätzlich gibt es sogenannte Zweitrang-Medikamente (Reserve-Medikamente), die bei Unverträglichkeiten oder bestehenden Resistenzen angewendet werden.  

Die Therapie muss sorgfältig überwacht werden, nur so lassen sich Intoleranzen oder Resistenzen rasch erkennen. Gegebenenfalls muss die Therapie umgestellt oder bei ungünstigen Resistenzen auf bis zu 20 Monate verlängert werden.   

Tuberkulose-Standardtherapie  

Entsprechend den Leitlinien erhalten Kinder und Erwachsene in der Initialphase über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten eine Kombination von vier Erstrang-Medikamenten. Anschließend, in der Stabilisierungsphase, eine Zweierkombination der oben genannten Antibiotika.  

Die Behandlung kann diverse Nebenwirkungen verursachen, wie Sehstörungen, Hautreaktionen oder auch eine beeinträchtigte Leberfunktion.  

Wenn die Erkrankten gut auf die Behandlung ansprechen, sind sie im Allgemeinen innerhalb von zwei bis drei Wochen nicht mehr infektiös.  

Auch wenn nach einigen Wochen keine akuten Beschwerden mehr vorliegen, muss die Therapie mindestens ein halbes Jahr lang fortgeführt werden, da es sonst zu einer schwer therapierbaren Reaktivierung der Infektion oder zu Resistenzen kommen kann. 

 Was Sie selbst tun können  

Wer an einer offenen Tuberkulose erkrankt ist, muss zunächst zwei bis drei Wochen in einem Klinikum isoliert werden. Die Isolation ist erforderlich, solange Ansteckungsgefahr besteht. Werden keine Tuberkulose-Bakterien mehr mit dem Auswurf ausgeschieden, kann die Therapie nach ärztlicher Entscheidung auch im heimischen Umfeld fortgesetzt werden. 
Enge Kontaktpersonen zu Erkrankten müssen regelmäßig ärztlich untersucht und unter Umständen auch präventiv behandelt werden, um Folgeerkrankungen zu vermeiden.  

Wer an einer ansteckenden Form der Tuberkulose leidet, darf keine Gemeinschaftseinrichtungen wie Kita, Kindergarten, Schulen oder Universitäten besuchen.  

Früher wurde eine Schutzimpfung gegen Tuberkulose durchgeführt. Die STIKO (Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut) empfiehlt diese Impfung seit 1998 generell nicht mehr, weil das Infektionsrisiko derzeit gering ist.